Tracy's Talk 另一種演奏

病患、家屬及醫師的臨終決定權

記者︰對衰老、心臟病、癌症等慢性或末期病患施救，即使能延長生命，但病患的生命品質會很差，必須靠維生設備或插管，來維持短時期的生命現象。在這種情況下，醫師是否會考慮讓其自然死亡，而不予以急救或醫療？

閻雲︰這是醫療問題、社會問題，也是人性價值觀的問題。這不是僵硬的問題，也沒有呆板的答案。很多慢性病、晚期疾病或重症病患，必須面臨急救與插管等施救手術。有的病患表達了臨終意願：如果自己遇到這種狀況，就不要作施救手術，以免犧牲生命的品質。在這種情況下，醫生就必須尊重病患的意願。醫生對病患的臨終意願，不會簡單地對待，因為有許多例外。譬如有位老太太決定自己臨終不要施救。有一天，在她昏迷的情況下，需要作一個緊急手術。這個手術可以救活她，成功率很高，而且不會犧牲她的生命品質。這時她的子女說：「我母親早已做了臨終決定，因此我們家屬決定不做手術。」在這種情況下，子女沒有做這樣決定的權力，決定權仍在醫師。醫師必須盡他最大的能力作判斷：手術能否增進病患的生活品質？如果能增進病患的生活品質，而且與病患本人的臨終意願沒有本質上的牴觸，醫生還是會做手術。如果是晚期癌症病患，已經無法治癒，而病患本人與家屬又不願急救，醫生當然會尊重他們的意願。更複雜的情況是，子女們往往有不同的觀點。通常遠地來的子女和住在附近的子女的意見會不同。遠地子女多半會要求儘量施救，因為他們平時不在父母身邊，三個月甚至更久才來看父母一次。聽說老父老母不行了，他們無法接受。而住在父母身邊的子女則侍奉日久，早已心力交瘁。在這種情況下，子女尚且無法達成共識，何況其他人。其次，病患是老爸爸或老媽媽的情況也不同。老母親通常能夠看淡人生，很容易接受保護生命品質而不急救的決定。老父親就不一樣，他們通常還保有威權社會的觀念，特別是八十歲以上的老先生，基本上都是他說了算，而且不能更改。在這種情況下，老母親通常無法為老父親作決定。法律規定：父親不能作決定時，應由母親作決定。但華人社會的特點是，母親通常會放棄權力，不作決定，而讓長子作決定。長子即使排行老九，前面有八個姊姊，還是由長子作決定。美國法律則完全不同，如果老母親不願作決定，就由第一順位的兒女來作決定，不論男女，然後依序而下。但在華人社會，女兒通常會讓出決定權，由兒子來作決定。亞洲社會大多如此，不僅中國人、日本人、韓國人、香港人、新加坡人如此，中東的回教人士更是有過之而無不及。所以，對末期病患施救與否的決定權問題，很難有標準答案，因為這牽涉到文化、家庭、性別，以及個人價值觀和法律等各方面，非常複雜。

記者︰如果病患家屬吵成一團，醫師怎麼辦？

閻雲︰醫師要對病患家屬做教育的工作。死亡本身就是教育的過程，死亡不是生命的結束，只是暫時的片斷。我們不僅是尊重病患還有下一段生命，更重要的是，死亡過程本身就是非常重要的教育。家屬在爭吵或徬徨時，就是我們施教的時機。因為茫然才須受教，如果已經有了方向，還需要教育嗎？我們醫師也負有傳達倫理教育的責任。這時候醫師需要告訴大家：什麼是疾病？什麼是生命？什麼是生命的結束？什麼是未來？什麼是結束生命的方法？你可以拖拖拉拉，將病患的生命延長三個月，讓大家都筋疲力竭，甚至因醫療保險給付的問題而傾家蕩產；你也可以有一個安寧祥和、乾淨俐落的結束。這就需要利用這種時機來教育大家。我們往往會看到有意思的一幕，一對夫妻一輩子吵架，直至離婚，而雙方都沒有再婚。十多年後，其中一位病危，子女都不想為父母作臨終的決定，就會請離婚的另一半來作決定。他們共同作決定時，往往給我們重大啟示。很多人會告訴我們說：他們後悔過去所作的一些決定，也知道如何面對下一段人生。所以不要以為生命就此終結，因為對很多人來說，臨終是受教育的過程，也是一種再生。

記者︰我有一位朋友在大醫院擔任行政護士。她說：無論病患或家屬，即使有法律文件或臨終意願，醫師最後還是擁有裁決權。醫師裁決權的決定點在那裡？

閻雲︰醫師的裁決權通常保留在最後，以醫療為依據行使裁決權。醫生要評估，病患是否已經真的無法治療，必須停止治療？繼續治療是否會使生命品質變得更差？這些是我們醫師作決定的重要依據。有時我們會告訴病患或家屬：治療無法再繼續下去。有時我們也會建議：不急救會比急救更能保持生命品質。但最後還是由家屬作決定，醫師只是協助他們作決定。

醫療倫理委員會的組織與功能

記者︰如果病患沒有家屬，醫師如何做決定呢？

閻雲︰即使病患沒有家屬，醫師也會繼續執行他在法律上的責任，做一切所能做的治療：包括氣管插管，人工心臟復甦等，因為法律不允許醫師自由作決定。病患有家屬，但家屬卻無法作出決定，也是常有的事。譬如，家屬剛好分裂成對立的兩邊，各有堅持；或是台灣來的女兒、大陸來的兒子反對在美國的女兒做的決定，而老爸或老媽的觀點也不明確，各方僵持不下。醫師得不到明確的家屬決定，也無法繼續拖下去，這時候怎麼辦？病患如果已經住院三個月，我們就會將案件送交醫療倫理委員會去仲裁。這個委員會的主要功能就是彌補法律規定的不足及維持人性照顧，力求在不同意見之間，取得合理的平衡。行使醫師裁決權負擔著重大責任，如果由一位主治醫師承擔這種責任，有一定的困難，還是由委員會來承擔比較好。

記者︰假如家屬都同意不急救，但醫師有不同的意見，怎麼辦？

閻雲︰這種情形也有。譬如有一位早期癌症病患，情況很穩定，現在有一個腸阻塞，只是一般性疾病，但不作手術就會死亡；如果動手術，就能解決病患的這個問題，當然也有手術風險。然而，家屬卻認為，他是個癌症病患，決定不要救他。家屬的這項決定是不適當的，因為病患只是早期癌症，至少還可以存活五年。在這種情形下，醫師可以動用裁量權。醫師可以告訴家屬，他們這種想法是不當的。如果家屬還是反對做手術，醫師就要把這個案件送到醫療倫理委員會去仲裁。假如委員會仲裁支持這個醫師的看法，一方面醫師要執行這個緊急手術，另一方面還要將報告送交法院，因為醫院也要調查，家屬是不是希望病患死亡？

記者︰南加州有沒有醫療倫理委員會？

閻雲︰每家醫院都必須有醫療倫理委員會，醫療倫理委員會是一種特別委員會（ad hoc committee），而不是常設委員會，委員們有事才開會。醫療倫理委員會委員的人數一般都是奇數，五、七、九位不等。平時每兩個月開一次會，如有特殊情況，需要馬上作出決定的時候，就會立刻召開特別會議。委員不限於醫師，通常還包括護理人員、藥劑師及行政人員等。醫院要有這樣的組織，才可以平衡不同的意見。如果醫療倫理委員會最後還是不能得出一個結論，作出仲裁，一般就要送到法院去審理。

臨終疼痛與正念

記者︰對佛教徒而言，臨終前的意識清楚、安詳非常重要。如果病患臨終飽受病痛折磨，但希望死亡前意識清楚，能夠「正念分明」地念佛往生。請問醫師對臨終病患使用麻醉劑的態度如何？是否可以依據病患的要求而減少劑量，甚至不打麻醉劑？如果僅使用少量麻醉劑，能否達到意識清楚，僅略感疼痛的效果？

閻雲︰不是每個人都能實現臨終正念分明的願望。臨終能夠一心不亂，正念相繼，是心靈上的修為，有道德的人就可以做到，不一定要有宗教信仰。禪宗大德可以「斷臂求法」而不覺得痛，因為法比痛更重要。因此，不能單靠調整麻醉藥的劑量而使人正念分明。有的人即使打了麻醉藥，還是覺得到處痛，所以「痛」是主觀的。正念相繼本身不是麻醉藥可以影響的。舉例來說，有一位四十多歲的學佛女士，即將往生，已不大說話。有兩個人出於好意，放了兩個念佛機在她床邊，希望她臨終前能念阿彌陀佛。那天我去查房，幾天來一直閉著眼睛的她，突然睜開眼睛說：「你們這兩台念佛機的速度不一樣。」大家原本沒注意，仔細一聽，速度確實差了一點點，於是趕快關掉一臺。此後她不再講話，幾個鐘頭後就往生了。所以，臨終安詳、正念分明在一生的修為，而不在於其他，醫師無法用麻醉藥來調控。嗎啡打得再少，有的人還是心不定；嗎啡打得再多，也有人心不亂。因為嗎啡只能解決身體的問題，而一心不亂、正念相繼則是心靈的修為，二者根本是兩碼事。學佛人明白，雖然身心是互相引導的，但越有修為的人越能用心靈來引導身體；而沒有修為的人，只會用身體來控制心靈。

記者︰有沒有一些癌症特別痛，有一些比較不痛？

閻雲︰不同部位的癌症，痛感程度有差別。胰臟癌就特別痛。胰臟生在後腹腔，接近腹腔一帶的最大神經，一旦胰臟腫脹就會壓迫到大神經而令病患感到劇痛，所以需要的止痛劑量也較多。有時用嗎啡也無效，必須用針打到神經內將痛感阻斷。但這只是阻斷局部的神經，人的神志還是清醒的。

記者︰肺癌好像不怎麼痛？

閻雲︰是的，但肺癌的痛苦是咳喘，咳久了比痛更難過，喘也會很難過。現在的止痛藥，控制得越來越精確，既讓病患的神志清醒，又不很痛。止痛藥有時用吃的，吃到身體裡就有固定劑量；有時用注射的。一般是給病患一定劑量的嗎啡，可以止一定程度的痛，如果再痛起來，就按一下，嗎啡會自動打進去，不需要就不按，這樣就可以維持大部分時候的清醒。人清醒，才可以吃飯、說話。神志清醒對身體很重要，對心靈更重要。

記者︰依據您個人的醫療經驗，要讓病患臨終安詳往生，應注意那些事項？

閻雲︰幫助臨終病患安祥往生，醫療上能做的事情很少，只有止痛、營養、避免不適等維持性的醫療。由於治療已不能起重要的作用，護理就變得很重要。如擦洗身體、維持局部清潔、調整病房的色調、保持良好光線等，都與護理有直接的關係。我們希望病患的情緒平靜安詳，就要注意環境的影響。病房要有音樂，要有溫暖的顏色。顏色也要有變化，不要只是藍色、白色，還要有紅、黃等顏色的搭配。要依據病患的喜好，給他看有生趣、有意義的東西。譬如擺些小花草，讓病患看到小花草繼續生長，一旦凋謝就要趕快更換。病患臨終能否保持安詳，也會受到周邊人的影響，特別是跟他朝夕相處多年的家人，作用最關鍵。如果是一個和樂的家庭，家屬會盡量給往生者支持、鼓勵。他們不會說「你一定會好的」這類空洞的話，而會說：「你過了很好的一生，大家都會記得你，你也不要忘記我們。」這是一種重複肯定，非常重要。再者，就是病患本人的心理問題。一個人想要安詳往生，若無安詳的心是不可能的。病患臨終能否安詳，決定於本人的修為。一個人臨終的表現，體現出他對生命的看法。有人臨終仍然彬彬有禮：「謝謝你給我一杯水！」「不好意思！」「麻煩你了！」如果問他：「痛不痛？」他會說：「很痛，有七成。」接著，還是會說一聲：「謝謝你！」另有一些人會拍桌子叫道：「痛啊！」其實他的疼痛只有兩、三成。問他為什麼這麼生氣？他會說：「我不高興！」病患的不同表現，與他做多大的官，發多大的財，沒有任何關係。重要的是，他的這些作為，已經決定了他死後要去哪裡。因此，我常對病患說：「不要任意發洩自已的情緒。你的生命正在進入山洞，準備去另一個生命。此刻準備得越好，下一世可能會越好。我無法告訴你：你會去哪裡。但我會勸你：你要盡量作好準備。」此刻不僅是這一生的結束，而且是下一生的開始。為什麼要把新的開始搞壞呢！

記者︰儒學是佛學的基礎，我們學佛人想要加強儒學的根基，應從何處下手？

閻雲︰印光祖師說：「敦倫盡分」。敦就敦厚，就是將倫常，也就是為人之道敦厚之，愈培養愈厚。怎樣才是愈培養愈厚呢？無論是那一種角色，父子、君臣、夫婦、兄弟、朋友，都要盡到自己的責任。比如男女結為夫婦組成家庭，丈夫要盡到丈夫的責任，妻子要盡到妻子的責任，不能因為對方如何，而改變自己應負的責任。父母對子女，不管子女是好是壞，總是要關心照顧；子女對父母，無論父母怎樣，還是要孝敬。只管自己，謹守忠恕之道，將心比心，這就是「恕」，從對方的角度來設想，用忠恕之道來維繫五倫。開始的時候是勉強做，做到純熟自然，仁義道德就有了。仁是從德而生，德是從道而來，從五倫上的敦倫盡分做起，一步一步的深入，自然可以明白形而上學的道。孔子在《論語》中提到「志於道、據於德、依於仁、游於藝」，就是這個意思。

臨終態度的文化差異

記者︰近來醫院與醫護人員針對不同文化與族裔的死亡態度進行研究，希望在合法的情況下，盡可能尊重病患與家屬的意願。宗教信仰不同的亞裔，對臨終和死亡的態度是否也有所不同？

閻雲︰確實有極大的文化差異。病患臨終面對死亡的態度，亞裔的適應程度比西方人差很多，而且偏向情緒性反應。西方人是一生主義者，他們認為這一生是上帝讓他來的，死了就去見聖彼得。我們常聽到西方病患說：「我活了美好的一生。」他能接受急救，也能接受不做急救。亞裔則受到多生主義的影響，臨終時會想到：來生要去那裡？會不會做牛做馬？他們往往會因不確定感而產生恐懼。這種情況不僅需要醫療，而且需要宗教的協助及人生智慧的引導，才能使病患定下心來認真思考，將醫療問題和人生問題分開來。以我所見，有原本信基督教的人最後改信佛教，也有信佛教的人最後改信基督教。宗教給大家一個機會，信耶穌可以得永生，信淨土念佛也可以去見阿彌陀佛。對人的往生而言，阿彌陀佛和耶穌有基本等同的功能，而往生淨土可能更直接。為什麼學淨土的人越來越多，而修禪宗的人越來越少？因為禪宗不著相，大部份的人畢竟是凡夫，很難達到那樣的修為，因而缺乏安全感。大部分人的宗教觀念都很膚淺，達不到依靠宗教作人生重大決定的程度。但佛教法師、基督教傳道人等修道者的修為一般比較高，他們臨終的定性超過其他人。臨終助念也是文化差異中的重大問題之一。佛教徒通常希望臨終能有人助念，死亡後一定要在病床停八小時以上。作為宗教儀式的遺願，這一條一定要寫在臨終指示內，也要通知醫院，院方才能預作準備。否則，如果急診室有十六個人在排隊，非常需要這張病床，而家屬臨時才要求院方多停八小時以上，這與院方的衝突就太大了。所以，要儘早讓醫院知道：助念八小時以上是我們宗教文化所需要的。

在醫院或在家往生的選擇

記者︰病患死亡後，醫療的法律程序為何？會不會產生爭議性？

閻雲︰爭議也有，但不多。因為法律上對死亡的定義有硬性規定，彈性空間不大。醫師判斷病患已死亡，就會簽字，下一步就要由死者家屬安排。如果家屬完全沒有準備，不知道下一步該怎麼辦，醫院多半會請家屬允許將遺體移到醫院太平間，等家屬做出決定後，再由殯儀館將遺體帶走。如果早有準備，殯儀館人員已在等候，則可由殯儀館將遺體直接帶走，不須進太平間。有些人不願讓遺體待在醫院太平間，覺得冷冰冰的。殯儀館的服務會比較體貼，遺體也可以待久一點，但太平間就很難做到。病患死在醫院，遺體的處理不可超出上述兩種方式。法律不允許將遺體帶回家。在家中死亡者，法律允許遺體在家停留一定時間。一般而言，最多只能停二十四小時，超過二十四小時就須獲殯儀館允許。法律雖然沒有明確規定遺體停放家中的最長時限，但不允許停太久，不可以停三五天，除非有很好的理由。

記者︰如果在家死亡，是否是由醫師到家裡開具死亡證明書？

閻雲︰通常有三種人可以作在家死亡證明：一、殯儀館人員，他們獲授權可以作證；二、警員，他們親眼看到後，會打電話給殯儀館和醫師作證；三、醫事人員，醫院安寧病房護理或醫師都可作證。

記者︰在台灣，如果醫師說病患只能活一兩天了，病患想回家，通常就可以回去。在美國也是這樣嗎？

閻雲︰當然可以。希望在家裡過世，是病患的自由意願及權利。病患不屬於醫院，醫院沒有權力將病患留住。如果病患尚未死亡，也不在人工呼吸器上，不需要特別的維生設備，家屬想帶他回去，沒什麼不可以。有些人由於宗教信仰的原因，希望遺體停留超過八小時，所以要讓病患回家過世。

記者︰如果病患家裡沒有醫療器材怎麼辦？

閻雲︰家屬可以要求醫院提供協助。即使醫生認為，家屬帶病患回家的決定並不正確，還是會儘量提供支援與協助，因為家屬這樣做並未違反法律。對晚期病患的照顧，親情和人性的力量，往往超過醫療的作用。

醫療照護事前指示及臨終意願書

記者︰如果病患有醫療照護事前指示的合法文件以及臨終意願書，但是病患臨終時昏迷不醒，家屬是否有權否決病患的臨終意願，而要求醫師施以急救？

閻雲︰確有此事。有些病患雖簽署過臨終意願文件，但未經法律公證，法律效力不足。如果病患已昏迷，院方無從獲取病患本人的證明。這時，如果家屬持反對意見，問題就出來了。如果病患沒有昏迷，就可以在醫師或護士等見證人前為文件作證，從而獲得執行病患臨終意願的法律依據。

記者︰醫療照護事前指示及臨終意願書，是否要帶在身上？

閻雲︰通常是這樣。這些文件交給律師作公證後，進醫院時要帶著，交給醫生看，這樣就有法律效力，病患家屬就沒有權力改變病患自己的決定。

記者︰醫師事前已知道病患的臨終意願，在病危時，是接受家屬的要求，還是依照病患的事前指示？

閻雲︰只要病患的事前指示在法律上很明確，而他本人的意識也很清楚，醫師會按照病患的指示，不會依家屬的意向。

記者︰罹患不治之症的病患（如末期癌症、老年失憶症等）可以在安寧病房中，接受醫療看護，直到死亡。如果病患有醫療照護事前指示及臨終意願書，醫師是否會尊重其意願，而不施以延長生命的急救手段，任其自然死亡？

閻雲︰會，只要在法律上站得住腳。

記者︰如果病患沒有任何醫療照護事前指示，醫護人員對病患臨終處理的一般作法及態度如何？

閻雲︰如果病患沒有任何醫療指示，醫師的裁量權就比較大。醫師要作出決定：是否急救。醫師作決定的依據是：急救能否挽回生命？如果醫師個人不能作出決定，就要由多位醫師共同研商，達成共識。如果仍然不能作出決定，就要送到委員會裁決。我們建議，如果有慢性病，年紀大或是重症病患，應及早簽署事前指示，而不要臨時抱佛腳，以免倉促誤事。因為，醫師所作的決定，不一定是病患或家屬最滿意的。

記者︰對病患事先簽署醫療照護事前指示和臨終意願書，醫師抱持著何種態度？是否支持鼓勵所有的人都準備好這些臨終文件？

閻雲︰非常支持。因為這種文件可將灰色地帶劃一條明確的基準線，從基準線上再做權衡因應，就比較容易。對於七十歲以上，以及罹患嚴重糖尿病、中風、癌症等慢性病的患者，我們都建議，先將這條線劃清楚。作為病患，這是一種積極的人生態度。同時，這也是病患和家屬有一定共識才能作出的決定。研擬與簽署這種文件的本身，就是教育的過程。當病患向醫師提供這種文件時，顯示病患對這件事是經過思考的，醫師就可以和他談得更深入一點。亞裔一般很少做這件事，子女也很難說服父母寫遺囑或臨終事前指示。

記者︰可以用中文書寫醫療照護事前指示和臨終意願書嗎？

閻雲︰不可以，因為這是在美國。但可以使用兩種文字。病患用中文書寫，翻譯成英文後，通過法律公證，就具有法律效力。

記者︰醫院有沒有現成的樣本？

閻雲︰每個醫院都有不同的樣本。病患可以用院方的樣本，也可以自訂格式，法律效力相同。文件並不複雜，但一定要有見證人，如醫師、護士、家屬或其他人。病患一旦把簽署的文件交給醫師，醫師就以這個指示認定臨終意願。

醫事人員的臨終急救

記者︰醫護人員在搶救病患時，是否會考慮如何平衡病患的臨終安詳及搶救所造成的痛苦？

閻雲︰假如成功的機率有百分之五十以上，我們就會考慮急救，作合理的冒險；如果成功的機率微乎其微，通常會考慮病患的安詳。

記者︰如果病患發生車禍、中風或其他疾病，醫師開刀到一半，病患就死了，醫師是否會立刻將死者送到太平間，還是會通知家屬，甚至可以讓家屬安排助念等等？

閻雲︰如果發生這種事，當然是悲劇。通常，醫師都是作最周詳的研判後，才動手術。但有時還是會不如人願，特別是急救。院方不能直接將遺體送去太平間，一定要先通知家屬，因為手術前就需要家屬簽字。醫生要讓家屬了解：雖然我們沒有把人救回來，但我們已經盡力了。接下來，醫院就會依家屬的意願，提供環境，為亡者哀悼、助念，或作其他的宗教儀式。心臟雖然停止，但並不表示生命已經結束。

記者︰醫護人員對死亡與急救的哲學與所抱持的態度為何？

閻雲︰醫護人員一般都很積極，當家屬不能作決定時，只要不與法律衝突，醫師原則上會考慮急救。在急救上，醫護人員一般會因疾病的差異而在態度上有所不同。譬如一位癌症病患，又患了心臟，醫生就要盡力先搶救心臟。至於救回心臟後，癌症又導致病患的壽命縮短，則是治療癌症的問題。心臟先發生問題，危及生命，一定要先積極搶救。如果他的心臟病不是因為血管阻塞，而是遭到腫瘤侵襲，造成心包膜積水，當然要消極治療，因為這表明腫瘤擴散得太快，病患已來日無多了。

記者︰醫護人員是否把病患死前的安詳、無痛苦及有尊嚴看得很重要？

閻雲︰當然。醫師醫病不醫命，如果病患確實已經救不了，我們當然也希望病患能保持安詳。這已不是醫師的醫術或醫德的問題，而是作為普通人的將心比心。

醫師的法律能力及裁量權

記者︰即使病患有醫療照護事前指示的合法文件，不希望在病重時繼續治療；或是不希望在臨終時打麻醉劑、作氣切手術、或是接受心肺復甦的急救手術，醫師對此是否具有「最後裁決權」？如果答案是肯定的，那麼醫師做「最後裁決」的考量因素是那些？

閻雲︰醫師最主要的考量是醫療。要決定病況是否真的無法挽回。醫師有一定的裁量權，畢竟很多是醫療的決定。什麼叫做晚期？什麼時候需要氣切？什麼時候要用麻醉藥？大部分都屬於醫師的裁量權。但醫療不能離開人性，醫師的裁量權僅限於醫療，而溝通及共同決定是非常重要的一環。對晚期病患，不能以醫師為主導，而罔顧病患及其家屬的意見。如果那樣做，醫師的醫療行為就有問題。

記者︰醫師的法律能力有那些？

閻雲︰醫師有一定的裁量權。譬如說，有一個智障孩子感覺很痛，診斷是疝氣。孩子的寄養媽媽說：「不要治。」醫師則說：「一定要治，因為不治是違反人性的。」這時醫師就可以行使裁量權。再如，有一位八十五歲的癌症末期病患昏迷了，病患及家屬都沒有作出決定，醫師此時建議不要急救，因為已於事無補。這些都在醫師裁量權的範圍。但通常醫師還是會尊重家屬的意見，因為溝通比權力更重要。

記者︰有些老年人若發現有病症，假使開刀可能再活十年，不開刀壽命可能也還有十年，這時醫師要如何處理？

閻雲︰這要看病症的類型。如果是第四期淋巴癌，治癒率為百分之七十，當然應該治療。如果是第四期胰臟癌，甚至不開刀也沒關係。所以，不同的病症差別很大，這種問題需要專科醫師來作決定。

記者︰嚴重老年失憶症的病患生命品質已經很差，在這種情況下，醫師是考慮救命為主，還是考慮生命品質？

閻雲︰兩者都要考慮。例如有一位八十歲的老年失憶症患者，乳腺長腫瘤，但並未擴散到其他器官，只要家屬不反對，就應作局部的腫瘤切除。因為手術本身的痛苦最多只有五天，生命卻可以延長，沒理由不做手術。假如是第四期乳癌，並已轉移到肺、肝，動了手術也不會改善太多，則應給予口服藥物等治療。治療的原則是：如果執行手術後，能維持生命品質，並可延長一年以上的生命，而且治療手段簡單，才可以考慮手術；反之，則沒有必要考慮手術。

記者︰如果生命的品質已經很差，為何要延長？生命是一世接一世不斷地輪迴，無有終止，就像一棟房子已經爛掉，早早拆掉不是皆大歡喜嗎？

閻雲︰生命品質並非由別人來評定，而是各自有自已的標準。住在陋室裡的人，還可以寫〈陋室銘〉。家屬看到病患的生命品質很不好，但在整個老年失憶症病患中，可能比別人好得多。這時醫師的評估就很重要，他要評估此人的老年失憶症病情是不是很嚴重？病患現有的其他疾病也需要分別考慮。所以，評定生命品質並無統一的標準。關於生命品質的問題，也無標準答案。法律賦予醫療的責任、醫師的判斷、家屬的看法及病患的表現是一個整體，如何判定其生命品質，沒有完美的答案，只是我們要力求完美。

記者︰醫護人員對病患具有那些法律責任？

閻雲︰很多醫療訴訟產生在灰色地帶。譬如，醫師認定某種手術必須要做，但後來手術失敗了，家屬可能認為醫師的判斷有誤，這就需要法律來裁決是否為醫療疏失。醫師對灰色地帶的態度，也隨著社會變遷而有所改變。一二十年前，醫師遇到這類問題時，往往會優先考慮治療需要，而較少考慮到法律因素。現在則相反，醫師會先考慮法律因素，如果法律方面的壓力太大，醫師往往會選擇不做。這種變化的犧牲很大，許多原本可以做的治療，因此被放棄了。譬如，老年失憶症的診斷非常複雜，很多定義還在模糊的灰色地帶。如果老年失憶症患者又罹患其他疾病，則很難依照老年失憶症的診斷作全盤依據，因為醫師在法律壓力下寧願選擇不做，他們怕自己招致適得其反的後果。很多名醫都在法律訴訟的壓力下跑掉，但社會卻並不體諒他們，這種情況反而對病患不利。世界的不美好在於人們之間的溝通、諒解與寬容都在狹窄化。

記者︰依法律規定，在一般情況下，病患即使很痛苦，但若沒有立即而明顯的死亡危險，任何人不得協助其自殺。這中間是否有難以認定的模糊地帶？

閻雲︰有模糊地帶。譬如已在人工呼吸器上的晚期癌症病患，選擇作急救，而急救一個月後仍無起色。家屬覺得病患生不如死，請醫師把管子拔掉。但醫師這時卻無權拔管，因為如果醫師此時擅自拔管，等於協助謀殺。如果病患簽了事前指示，就不會發生這種問題。但有的家屬很情緒化，不曉得事情會演變成這樣，也不諒解醫師受法律約束，無能為力。這種案件就要送交委員會作最後裁決。

記者︰台灣有一個案例，有位病患剛動完癌症切除手術，但癌已經擴散了，醫師判定病患最多只能活半年。然而家屬認為病患即使生還也很痛苦，生命品質不佳，執意將病患帶回家，結果兩天內病患就去世了。法律上如何界定家屬的行為是合法的，還是非法的？

閻雲︰這裡並沒有合法或非法的問題。家屬如果是在病患清醒時做出決定，是自由心證，而沒有法律問題。假如家屬在病患意識不清醒時作決定，也沒有法律責任，因為無法判定是家屬致死。如果兩天後病患不行了，又送回醫院，但最後還是死了，也無法律問題，因為大家都盡力了。

訪問尾聲

閻雲︰為什麼你們對這個題目，特別是法律方面感興趣？

記者︰美國是一個法治社會。有些傳言說，即使病患簽署了法律文件，最後仍無法對抗醫師的裁量權。對我們求生極樂的念佛人而言，最擔心的就是臨終有人阻擋自己安詳念佛往生，所以希望知道醫師的立場，以及在面對法律文件時，醫師的考量是什麼？權限在哪裡？以便為臨終往生作準備。

閻雲︰在結束討論之際，我想提一點個人意見：念佛往生，並不只是在臨終時而已。我們天天念佛也是往生，今天少一天，就更靠近未來一點，這就是往生。天天都往生，天天都念佛，所以不必太計較最後一點。臨終正念相繼，實在是有大因緣、大修行在裡面。

記者︰我們只是儘量想將往生的因緣造就得好一點。當然這些只是助緣，真正的往生正因是自己的信願及平常的修行。我們所做的也是妄想，只是想把可能發生的情況先想好。而且，學佛的幾年以來，特別覺得一些在美國的老蓮友，對此事有相當的恐懼感。

閻雲︰你們真正做的一件大好事，是讓學佛的老人家，儘早準備好這些文件，這一點非常難能可貴，對他們的幫助很大。

記者︰如果不將這些事情講清楚，他們也不知道簽這些文件的重要性。我們今天來訪問您的目的就在此。

閻雲︰最後講一個故事。我有一位乳癌三期的老病患，控制得還不錯。治療後三年半，有一天她打麻將老放炮，有一個牌友說，她一定有毛病，因為平時精明得不得了，不可能亂打，於是對來接她回家的女兒說，你媽肯定病了。女兒回家後注意到媽媽確實怪怪的，不大講話，原來她的顱骨底下前一陣子撞過，導致靜脈滲血，於是送她到醫院準備進行神經外科手術。你們認為她應不應該動手術？

記者：這要看她還能活多久。

閻雲︰就乳癌來講，還可以活好幾年。

記者︰手術成功率有多少？

閻雲︰七成。

記者︰要痛多久？

閻雲︰半個月。

記者明光︰應該做。

記者明慧︰站在醫師的立場，我會同意明光師兄的看法；但站在學佛人的立場，我會勸她算了。

閻雲︰家裡也在討論這兩種想法，久久不能決定。但若要動手術就要快，越等越壞，等到靜脈壓到腦部就會腦死，變成植物人。此時醫師已說出手術的成功率，但家屬仍不能作出決定，病患也在昏迷中。後來為病患看病二十多年的家庭醫師說，病患是生命鬥士（fighter），是不輕言放棄的人，於是家屬同意簽字動手術。手術後開始很好，接著發生肺部感染，呼吸衰竭，又送進加護病房。持不同意見的家屬都很失望，醫師們也在討論，當初該不該做手術，分成兩種意見。後來病患漸漸復元，現在已回家，跟原來完全一樣。這只是一個典型的例證，這種事沒有標準答案，完全看個人對生命的感受。